Inschrijven voor het
kinderwens spreekuur

Wil je zwanger worden? Vul de vragenlijst in voor een intakegesprek.

Start de vragenlijst

Stap 1/7

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Jouw geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Vorige

Volgende

Stap 2/7

Jouw medische gegevens

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Ben je eerder zwanger geweest?

Ja

Nee

Waren er bijzonderheden tijdens eerdere zwangerschap(pen)?

Ja, namelijk...

Nee

Heb je ooit een SOA gehad?

Ja, namelijk...

Nee

Heb je een geestelijke en/of lichamelijke aandoening/ziekte. Zoals bijvoorbeeld depressie, suikerziekte of hoge bloeddruk?

Ja, namelijk...

Nee

Komen er in je familie erfelijke of aangeboren aandoeningen voor?

Ja, namelijk...

Nee

Gebruik je medicijnen?

Ja, namelijk...

Nee

Vorige

Volgende

Stap 3/7

Jouw menstruatiecyclus

Hoe lang is je cyclus gemiddeld (aantal dagen)?

Is je cyclus regelmatig?

Ja

Nee

Weet je wanneer je eisprong is?

Ja, namelijk...

Nee

Gebruik je anticonceptie?

Ja, namelijk...

Nee

Vorige

Volgende

Stap 4/7

Jouw voeding & leefstijl

Wat voor werk doe je?

Ben je vegetarisch of veganistisch?

Ja, ik ben vegatarisch

Ja, ik ben veganistisch

Nee

Slik je foliumzuur en/of vitamine D?

Ja, ik slik alleen foliumzuur

Ja, ik slik alleen vitamine D

Ja, ik slik foliumzuur en vitamine D

Nee

Gebruik je een van de volgende middelen?

Roken

Alcohol

Drugs

Geen van bovenstaande

Ben je op de hoogte van de voedings- en leefstijladviezen bij een kinderwens?

Ja

Nee

Vorige

Volgende

Stap 5/7

Informatie over jouw partner

Heeft jouw partner een geestelijke en of lichamelijke aandoening/ziekte. Zoals bijvoorbeeld depressie, suikerziekte of hoge bloeddruk?

Ja, namelijk...

Nee

Gebruikt je partner medicijnen?

Ja, namelijk...

Nee

Gebruik je partner een van de volgende middelen?

Roken

Alcohol

Drugs

Geen van bovenstaande

Vorige

Volgende

Stap 6/7

Ruimte voor opmerkingen

Vorige

Volgende

Stap 7/7

Contactgegevens

Mailadres

Telefoonnummer

Hoe kunnen we jou het beste bereiken?

Telefonisch (in de ochtend)

Telefonisch (in de middag)

Via de mail

Vorige

Inschrijven voor het
kinderwens spreekuur

Persoonlijke gegevens

Jouw medische gegevens

Jouw menstruatiecyclus

Jouw voeding & leefstijl

Informatie over jouw partner

Ruimte voor opmerkingen

Contactgegevens

Jouw aanvraag is
succesvol verstuurd!

De Nieuwe Vaart

Inschrijven voor hetkinderwens spreekuur

Persoonlijke gegevens

Jouw medische gegevens

Jouw menstruatiecyclus

Jouw voeding & leefstijl

Informatie over jouw partner

Ruimte voor opmerkingen

Contactgegevens

Jouw aanvraag issuccesvol verstuurd!

De Nieuwe Vaart

Inschrijven voor het
kinderwens spreekuur

Jouw aanvraag is
succesvol verstuurd!