Over ons Verloskundigenpraktijk Echocentrum Verhuur & verkoop Contact

Over ons

Verloskundigenpraktijk

Kinderwens

Zwangerschap, bevalling & kraambed

Anticonceptie

Inschrijven

Echocentrum

Pretecho’s

Medische echo’s

Afspraak maken

Verhuur & verkoop

Contact

Kinderwens

●

Zwangerschap, bevalling & kraambed

●

Anticonceptie

Spoed? Bel 0523 616903 Inschrijven

Inschrijven voor het
spreekuur anticonceptie

Bespreek de anticonceptie opties. Vul de vragenlijst in voor een intakegesprek.

Start de vragenlijst

Stap 1/6

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Jouw geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Stap 2/6

Jouw medische gegevens

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Heb je een geestelijke en/of lichamelijke aandoening/ziekte. Zoals bijvoorbeeld depressie, suikerziekte of hoge bloeddruk?

Ja, namelijk...

Nee

Ben je bekend met een stollingsstoornis?

Nee

Heb je ooit trombose gehad?

Nee

Ben je bekend met migraine?

Nee

Gebruik je medicijnen?

Ja, namelijk...

Nee

Heb je een uitstrijkje laten maken?

Nee

Rook je?

Nee

Heb je ooit een SOA gehad?

Nee

Kun je een SOA hebben op dit moment?

Nee

Stap 3/6

Jouw menstruatiecyclus

Hoe lang is je cyclus gemiddeld (aantal dagen)?

Ben je al eens bevallen?

Ja, namelijk...

Nee

Geef je momenteel borstvoeding?

Nee

Hoe is je cyclus qua bloedverlies?

Weinig

Normaal

Veel

Onregelmatig

Heb je eerder anticonceptie gebruikt?

Ja, namelijk...

Nee

Stap 4/6

Familiegeschiedenis

Komen er hart- en vaatziekten voor in je familie vóór het 60e levensjaar?

Nee

Komt het borstkankergen (BRCA) voor in je familie?

Ja, namelijk...

Nee

Onbekend

Stap 5/6

Ruimte voor opmerkingen

Stap 6/6

Contactgegevens

Mailadres

Telefoonnummer

Hoe kunnen we jou het beste bereiken?

Telefonisch (in de ochtend)

Telefonisch (in de middag)

Via de mail

Jouw aanvraag is
succesvol verstuurd!

We nemen spoedig contact met je op
voor een persoonlijk gesprek.

Oeps! Er ging iets mis... Probeer het opnieuw

De Nieuwe Vaart

Verloskundigenpraktijk Kinderwens Zwangerschap, bevalling & kraambed Anticonceptie Inschrijven

Echocentrum Pretecho’s Medische echo’s Afspraak maken

Verhuur & verkoop Over ons Contact

Volg ons

Klachtenregeling Privacyverklaring

Inschrijven voor hetspreekuur anticonceptie

Persoonlijke gegevens

Jouw medische gegevens

Jouw menstruatiecyclus

Familiegeschiedenis

Ruimte voor opmerkingen

Contactgegevens

Jouw aanvraag issuccesvol verstuurd!

De Nieuwe Vaart

Inschrijven voor het
spreekuur anticonceptie

Jouw aanvraag is
succesvol verstuurd!